Dokumentasi Keperawatan
1. Penegertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan alat pembuktian suatu kejadian.
Dokumentasi keperawatan merupakan alat pengontrol apa yang telah terjadi di masa lalu dan merupakan rencana untuk masa mendatang.
2. Dokumentasi Proses Keperawatan
a. merupakan bukti dari pada pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses perawatan.
b. catatan tentang tanggapan/respon pasien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan, atau reaksi pasien terhadap penyakit.
3. Tujuan Pencacatan
a. alat bagi tenaga keperawatan
b. dokumentasi legal yang dapat bermanfaat dalam suatu pengadilan
c. sumber informasi untuk penelitian
d. informasi statistik dapat membantu suatu institusi
e. salah satu alat dalam proses pendidikan
f. memantau mutu pelayanan
4. Bentuk Dokumentasi
A. Pencatatan
B. Pelaporan
Isi Pencatatan
- diagnosa keperawatan
- diagnosa medik respon terhadap askep
- respon intervensi
- formulir persetujuan
- catatan perkembangan
- catatan berkesinambungan
- catatan laboratorium
- hasil rongsen
- rangkuman klien pulang
- formulir rujukan
Prinsip Pencatatan
- nilai administrasi
- nilai hukum
- nilai keuangan
- nilai riset
- nilai dokumen
Tekhnik Pencacatan
- nama pasien
- mudah dibaca
- akurat
- hati-hati
- ringkas
- mencakup saat ini dan lampau
- nama jelasa pada peran
- kolom tidak kosong
- relevan
Sistem Pencatatan/Pelaporan
A. Tradisional
tradisional maksudnya adalah catatan pasien yang berorentasi pada sumber pemberian pelayanan.
catatan pasien tradisional terdiri 6 bagian :
1. lembar penerimaan
2. lembar muka
3. lembar intruksi/pesanan dokter
4. lembar riwayat penyakit
5. lembar catatan perawat
6. lembar catatan untuk lain-lain
B. Non tradisional
maksudnya adalah pencatatan yang berorientasi pada masalah POR
Komponen POR meliputi :
1. data dasar
2. masalah
3. rencana tindakan
4. pencatatan perkembangan pasien
Cara penulisan SOAP
Tanggal Jam Catatan
05-09-2014 08 : 00 S" Apakah sakit kalau dioperasi, dibedah,
Apakah saya tidak mati kalau dibedah,???
O : - Gelisah
- Ekspresi wajah tegang
- Nadi 92x/M
A : Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
tentang prosedur pembedahan.
P : - Bina hubungan saling percaya
- Beri kesempatan untuk mengespresikan perasaan
SOAP ATAU SOAPIER SINGKATAN DARI :
1. Subyektif
2. Obyektif
3. Assesment
4. Plan if care
5. Intervesi
6. Evaluasi
7. Revisi
Pedoman Pencatatan
1. Sistematis, jelas, ringkas, dan mengacu pada respon pasien
2. ditulis dengan tinta, bila terdapat kesalahan di catat dan di bubuhkan tanda tangan
3. ditulis segera setelah melakukan tindakan asuhan keperawatan dan ditulis nama jelas disertai tanda tangan
4. ditulis secara terperinci, apa, bagaimana, kapan, dimana dan siapa yang melakukan asuhan keperawatan
5. menghindari data-data yang sulit diukur
Pedoman Pelaporan Tidak Tertulis
1. dimulai dengan nama pasien
2. informasi yang disampaikan harus sistematis, singkat dan jelas.
3. menggunakan istilah dan bahasa yang mudah dimengerti lawan bicara
4. tepat waktu
Ruang Lingkup Pengkajian
1. mengidentifikasi informasi : Nama, Umur, jenis kelamin, pekerjaan dan tempat tinggal
2. persepsi klien terhadap sakit/situasi termasuk gejala-gejala klinik yang di rasakan
3. stressort yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanggulangannya
4. gaya hidup termasuk kegiatan sehari-hari dan pengaruh sakit terhadap kegiatan ADL
5. faktor sosial budaya yang mempengaruhi kesehatan klien
6. pengertian dan pemahaman terhadap kesehatan
7. tingkat perkembangan dan dan kebutuhan
8. kebutuhan dasar dan kemampuan klien memenuhi kebutuhan tersebut
Keterampilan Yang Diperlukan Dalam Pengkajian
a. keterampilan kognitif
b. keterampilan interpersonal
c. keterampilan tekhnis
Tahap Pengkajian
Pengkajian keperawatan meliputi :
1. pengumpulan data
2. validasi data
3. pengorganisasian data
4. identifikasi data
Pengumpulan Data
A. jenis data yang dikumpulkan adalah data yang tepat dan relevan
jenis data terbagi 2
1. Data Obyektif : yaitu data yang dapat dilihat, diobservasi dan dapat diukur oleh perawat
contoh :
- pasien demam dengan suhu 39 C
- tekanan darah 120/80 MMhg
2. Data Subyektif : yaitu data yang merupakan pernyataan yang disampaikan oleh klien
contoh :
- kepala saya pusing
- perut saya nyeri dll
B. sumber data
sumber data di peroleh dari pasien, keluarga pasien/orang yang mengenal pasien dan orang yang mengantarkan pasien ke pelayanan kesehatan.
C. cara pengumpulan data
pengumpulan data dibedakan dalam 2 jenis :
1. pengumpulan data dasar
2. pengkajian/fokus
pengumpulan data dapat dilakukan dengan beberapa cara :
a. wawancara/intervium
b. observasi atau pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, auskultasi dan perkusi)
Validasi Data
Hal-hal yang dilakukan dalam validasi data yaitu :
1. menggunakan skala yang akurat
2. informasi atau data dari orang lain harus dilakukan kembali oleh perawat
3. valudasi data dapat dilakukan dengan cara :
- memeriksa ulang data
- catatan yang di buat oleh tenaga kesehatan
- hasil pemeriksaan
Pengelompokan Data Dan Analisa Data
setelah data pasien dilkumpulkan, selanjutnya dikelompokkan ke dalam data tertentu yaitu :
a. Data fisiologis/Biologis berupa
- masalah kesehatan dan penyakit yang lalu
- maslah kesehatan yang sedang dialami
- masalah pola fungsi kehidupan sehari-hari
- masalah resiko tinggi
b. Data psikologis berupa
- prilaku
- pola emosional
- konsep diri
- gambaran diri
- penampilan intelektual
- pola pemecahan masalah
- tingkat pendidikan
- daya ingatan
c. Data sosial berupa
- status ekonomi
- kegiatan rekreasi
- bahasa komunikasi
- pengaruh kebudayaan
- sumber masyarakat
- faktor resiko lingkungan
- hubungan sosial
- hubungan keluarga dan pekerjaan
d. Data spritual
- nilai-nilai/norma
- kepercayaan
- keyakinan
- moral
Pedoman Dokumentasi
1. mencatat tanda-tanda vital
2. mencatat hasil pemeriksaan fisik
3. dokumentasikan kondisi setempat
4. tetapkan diagnosa yang akurat
5. catat askep
Manfaat Dokumentasi
1. menguji profesional terampil dalam pemberian askep
2. menguji kuantitas dan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan
3. memelihara pelayanan kepada masyarakat
4. mengevaluasi tindakan keperawatan
Diagnosa Keperawatan
diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang masalah pasien serta perkembangan yang dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan. Diagnosa keperawatan berasal dari bahasa yunani yaitu diagnoskein yaitu : membedakan, melihat dengan jelas.
Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis
Diagnosa Medis
1. berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan
2. beriorentasi pada keadaan patologi
3. cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh
4. mengarah pada tindakan medis yang sebagian dapat dilaksanakan oleh perawat
5. diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan
Diagnosa Keperawatan
1. berfokus pada respon pasien terhadap penyakit, tindakan medis dan faktor lain
2. beriorentasi pada kebutuhan individu
3. berubah sesuai dengan respon pasien
4. mengarah pada fungsi perawatan dalam melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi
5. diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis
semoga bermanfaat dan jika ada materi yang masih di butuhkan silahkan beri masukan melalui via blog catatan kaki
No comments:
Post a Comment